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Persönliche Angaben |
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| Name:* |
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| Vorname:* |
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| Straße, Haus-Nr.:* |
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| Postleitzahl:* |
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| Ort:* |
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| Telefon:* |
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| E-Mail: |
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| Geburtsdatum: |
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Ich interessiere mich für folgende Angebote:
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| Modulare Qualifizierung Office/IT |
| Persönliches Budget (PersB) |
| Office/IT-Qualifizierung mit Bildungsgutschein (AZWV)
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| Individuelles Betriebliches Training (IBT) |
| ESF-geförderte Qualifizierung |
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Werkstatt für (seelisch) behinderte Menschen (anerkannte WfbM)
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Sonstiges (einschl. gewünschter Beginntermin):
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| Bitte senden Sie mir Informationsmaterial zu den oben markierten Angeboten zu. |
| Ja Nein |
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| Verfügen Sie über büromäßige oder/und PC-Vorkenntnisse? |
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Ja, und zwar:
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Nein
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| Verfügen Sie über eine abgeschlossene Berufsausbildung? |
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Ja, und zwar:
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Welche Vorstellungen haben Sie in bezug auf Ihre berufliche Zukunft (z.B. Qualifizierungsziele, Umschulungwünsche)?
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Welche beruflichen Tätigkeiten streben Sie an?
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Stand meiner beruflichen Rehabilitation
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) |
| Ich habe bereits einen Reha-Kurs bei einem anderen Bildungsträger belegt, |
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und zwar:
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| Ich habe einen bewilligten Reha-Antrag (LTA). |
| Ich habe bereits einen Reha-Antrag (LTA) eingereicht (noch nicht bewilligt). |
| Mein Reha-Antrag (LTA) wurde abgelehnt. |
Ich benötige Grundlageninformationen zur beruflichen Reha (LTA) oder
Beratung bzgl. des Antragsverfahrens.
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Sonstiges, und zwar:
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| Zuständiger Kostenträger: |
| Deutsche Rentenversicherung Bund (früher BfA) |
| Deutsche Rentenversicherung (früher LVA) |
| Agentur für Arbeit, Jobcenter |
| Sonstige |
| Zuständige/r Sachbearbeiter/in (Tel. falls bekannt): |
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| Mein Anliegen: |
| Bitte senden Sie mir Informationsmaterial zu. |
Bitte nehmen Sie Kontakt mit mir auf und informieren mich über Ihre aktuellen
Reha-Angebote und Termine (z. B. Infotreff).
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| Infotag: |
| Ich möchte mich zum nächsten Infotreff anmelden. |
| Ich habe bereits an einem Infotreff teilgenommen und möchte weitere Infos. |
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Wie sind Sie auf unsere Angebote aufmerksam geworden? |
| Medien (Presse, Internet) |
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und zwar:
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| Kostenträger (Agentur für Arbeit, DRV, BG etc.) |
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und zwar:
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| Klinik / Tagesklinik / Arzt / Psychotherapeut / Beratungsstelle |
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und zwar:
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| Teilnehmer/in bei SPEKTRUM |
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auf Empfehlung von:
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Sonstiges:
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Sonstige Mitteilungen / Bemerkungen
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